Сестринская карта стационарного больного стенокардия образцы заполнения
История болезни
Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3-4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз
Клиническая история болезни
Больного Х, 46 лет.
Диагноз: основной: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3-4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 12.12.94). Гипертоническая болезньII.
Осложнения: –
Сопутствующие заболевания: –
Дата поступления в клинику: 14.10.96.
Жалобы на момент курации: на боли за грудиной и вобласти сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку ( с онемением), возникающие после физической нагрузки ( подъем не более чем 2 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью, затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Головную боль ( в висках, тяжесть в затылке). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык.
Жалобы на момент поступления: на боли за грудиной,ивобластисердцасжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки ( подъем на второй этаж, длительная ходьба), а в последнее время ( 3-4 мес.) ночью; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением ( в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которой предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки ( до запястья, в большей мере по наружной поверхности).
Также предъявлял жалобы на головную боль ( тяжесть в затылке, висках), повышенное АД ( максимально 180/100, рабочее 130/100-90 ).
За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое урежение приступов болей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической нагрузки, головные боли, головокружение в настоящее время не беспокоят. Боли за грудиной быстро снимаются нитроглицерином.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больным с декабря 1994года,когда вовремянахождения в районной больнице г. Тосно по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в кардиологическое отделение, где было проведено лечение ( какое точно не помнит). В конце января 1995 года был выписан из больницы с рекомендацией сменить работу ( работал литейщиком). Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. Хотя пациента часто беспокоили боли к врачу обратился примерно через полгода. Был направлен на ВТЭК где была дана вторая группа инвалидности, участковым кардиологом было назначено лечение: нитросорбид по 2 таблетки 4 раза в день, аспаркам по 1 таблетке 2 раза в день. С конца 1995 года по август 1996 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку. Перед приступом болей иногда отмечал появление пота, нарушение сознания, головокружения. Пациент старался ограничивать физическую нагрузку, и подобные приступы практически не беспокоили его, однако в апреле 1996 года во время работы в огороде почувствовал боль за грудиной, головокружение после чего потерял сознание, когда очнулся то обнаружил что лежал без сознания примерно 10 минут. По поводу этого к врачу не обращался. При начале подобных приступов больной всегда садился, отдыхал. В августе 1995 года проходил ВТЭК, для консультации был направлен к областному кардиологу. Одновременно с этим отмечал приступ болей за грудиной, сжимающего характера, с иррадиацией в плечо ( плечо и рука “онемели”). После приема нитроглицерина несколько уменьшились, однако больной отмечал онемение руки. Эти боли продолжались около 2 дней, совпав с осмотром областного кардиолога, который направил больного в областной кардиологический диспансер для госпитализации. В настоящее время получает терапию нитратами, препаратами калия ( аспаркам), антиаггрегантами ( аспирин), противоаритмическими средствами ( анаприлин). Отмечает улучшение состояния, что проявляется в урежении приступов, что пациент связывает с проводимым лечение и уменьшением физической нагрузки, головные боли не беспокоят, головокружения и нарушения сознания одновременно с приступами болей не отмечает.
Повышение АД отмечает ( до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 120/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1995 года, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родился в 1950 году в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии. С 1972 года по 1983 работал грузчиком в магазине, затем работал литейщиком на Ленинградском карбюраторном заводе в горячем цехе.
Семейный анамнез: женат с 1973 года имеет сына 22 лет. Разведен с 1992 года.
Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта ( страдали гипертонической болезнью).
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. На последнем месте работы работал в горячем цеху ( температура 70-80 градусов). Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении ( одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Страховой анамнез : инвалидность 2 группы с января 1995 года.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см).
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
в 3-м межреберье по l.parasternalis
на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.
Сестринская карта наблюдения за пациентом №1
Медицинская организация Центральная Районная Больница
Отделение кардиологическое Палата 6
Ф.И.О Чернышев Сергей Прокопьевич
Пол м Возраст (полных лет) 67
Постоянное место жительства: г. Чистополь, Академика К. д.7-14
Место работы инвалид 3 группы
Кем направлен больной самообращение
Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет,
Вид транспортировки: может идти
Рост 160 Вес 70 ИМТ 27.34
Источник информации пациент, семья, медицинские документы, персонал
Врачебный диагноз Стенокардия
Жалобы пациента на момент курации боль в области сердца, одышка при физической нагрузке
Выявление факторов риска
1. Режим труда и отдыха не работает
2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях
3. Характер питания дробное полноценное
4. Вредные привычки
Употребление алкоголя: Нет
5. Производственные вредности отсутствуют
6. Хронические заболевания отсутствуют
1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки
Цвет кожных покровов бледность
Выраженность подкожно-жирового слоя
Оценка ИМТ избыточная масса тела
Отеки Нет локализации
2. Дыхание и кровообращение
Частота дыхательных движений 18 мин.
Характер мокроты при ее наличии:
Характеристики пульса частый, ритмичный, напряженный
Артериальное давление на периферических артериях: 170/100
левая рука 170/100 правая рука 173/100
Метеоризм (вздутие живота): Нет
Соблюдение назначенной диеты Нет
4. Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря:
Частота мочеиспускания: днем 8 ночью 2
5. Двигательная активность
Применяются приспособления при ходьбе: Да
Какие именно приспособления используются: трость
Нуждается ли в помощи медицинского работника Да
Длительность ночного сна 7
Длительность дневного сна 2
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела в момент обследования 36,5
8. Способность поддерживать безопасность
Имеются ли нарушения зрения: Нет
Имеются ли нарушения слуха: Нет
Имеется ли риск падения: Нет
9. Существующие (настоящие) проблемы пациента боль в области сердца, одышка при физической нагрузке
10. Приоритетная(ые) проблема(ы) одышка при физической нагрузке
11. Потенциальные проблемы развитие инфаркта миокарда
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
Цель краткосрочная, срок – боль в области сердца купируется в течении 3 дней
Цель долгосрочная, срок – отсутствие развития осложнений
| Дата планирования | План действий | Мотивация действий | Периодичность, кратность реализации | Дата прекращения реализации | Оценка |
| Беседа | Ведение ЗОЖ | Краткосрочная цель: цель достигнута Долгосрочная цель: цель достигнута | |||
| Измерения t тела | Контроль за состоянием | ||||
| Измерение АД | Контроль за состоянием | ||||
| Выполнения врачебных назначений | Выздоровление пациента | ||||
| Подготовка к УЗИ сердца | Правильный результат анализа, без ошибок со стороны пациента во время ее проведения |
Лист дополнительных исследований 1
| Дополнительное исследование, назначенное врачом | Диагностическая значимость 2 | Подготовка пациента |
| УЗИ сердца | Безопасная манипуляция, уточнение диагноза | Подготовки не требует |
| Кровь на RW | Выявления пациента с ВИЧ инфекцией | натощак (последний прием пищи должен быть за 6-12 часов до анализа)- |
Профилактические рекомендации пациенту при выписке из стационара
Комплекс упражнений при стенокардии
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на коленях. Глубокое дыхание 2—3 раза. Выдох удлиненный.
Сжимать и разжимать пальцы рук в кулак 8—10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч; руки на поясе.
Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах 8—10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поднять руки вверх, в стороны, прогнуться — вдох, возвращение в исходное положение — выдох, 2—3 раза. Темп медленный.
Сидя на краю стула, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки опустить. Поочередно 2—3 раза класть ногу на колено другой ноги — выдох, возвращение в исходное положение — вдох. Можно поддержать голень рунами. Темп медленный.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поочередно отводить руки назад и 2—3 раза делать ими круговые движения. При отведении и поднимании руки — вдох, возвращение в исходное положение — выдох. Темп медленный.
После этого встать, медленно пройтись в течение 4 минуты, остановиться, сделать 2—3 глубоких вдоха и выдоха.
Дальнейшие упражнения — в положении стоя.
Ноги расставить на ширину плеч, руками держаться за спинку стула. Полуприседание — выдох, .возвращение в исходное положение — вдох. Повторить 3— 4 раза. Темп медленный.
Ноги расставить на ширину плеч, руки опустить. Потом вытянуть их вперед и развести в стороны — вдох. Руки опустить — выдох, 2—3 раза, темп медленный.
Ноги вместе, руками держаться за спинку стула. Поочередно 2—3 раза отводить ногу в сторону. Дыхание произвольное. Темп медленный.
Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Круговые движения в плечевых суставах; повторить 2—3 раза в каждом направлении. Темп медленный. Дыхание произвольное.
Ноги составить вместе, руки на поясе. Глубокое дыхание 2—3 раза.
Последующие упражнения производятся сидя на стуле.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить «а ширину плеч, руки опустить. Поочередно вытягивать ногу вперед. Руки разводить в стороны — вдох. Возвращение в исходное положение — выдох, 3-4 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч. Пальцы рук к плечам. Разведение локтей в стороны — вдох, возвращение в исходное положение — выдох, 3-4 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки положить на колени. Одновременно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах, 3-4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.
Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на пояс. Поочередно отводить руки в стороны – вдох, возвращение в исходное положение-выдох. 2-3 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на бедра. Глубокое дыхание 2—3 раза.
3.2. Сестринская карта наблюдения за пациентом №2
Медицинская организация Центральная Районная Больница
Отделение кардиологическое Палата 11
Ф.И.О Яруллин Марат Фатыхович
Пол ж Возраст (полных лет) 68
Постоянное место жительства: с. Каргали, ул. Проходная 9а
Место работы, инвалид 3группы
Кем направлен больной самообращение
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 3 часа после заболевания;
Вид транспортировки: на каталке,
Рост 170 Вес 80 ИМТ 27
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья,
Врачебный диагноз Гипертоническая болезнь
Жалобы пациента на момент курации головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе
Выявление факторов риска
1. Режим труда и отдыха не работает
2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях
3. Характер питания дробный, не полноценный
4. Вредные привычки
Употребление алкоголя: Нет
5. Производственные вредности отсутствуют
6. Хронические заболевания отсутствуют
1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки
Цвет кожных покровов физиологический
Выраженность подкожно-жирового слоя
Оценка ИМТ избыточная масса тела
2. Дыхание и кровообращение
Частота дыхательных движений 16 мин.
Характер мокроты при ее наличии:
Характеристики пульса наполнен
Артериальное давление на периферических артериях:
левая рука 160/70 правая рука 160/70
Аппетит: не изменен,
Метеоризм (вздутие живота): Нет
Соблюдение назначенной диеты: Нет
4. Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря:
Частота мочеиспускания: днем 7 ночью 2
5. Двигательная активность
Применяются приспособления при ходьбе: Нет
Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)
Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет
Длительность ночного сна 8
Длительность дневного сна 1
Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью):
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела в момент обследования
8. Способность поддерживать безопасность
Имеются ли нарушения зрения: Нет
Имеются ли нарушения слуха: Нет
Имеется ли риск падения: Нет
9. Существующие (настоящие) проблемы пациента головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе
10. Приоритетная(ые) проблема(ы) головная боль
11. Потенциальные проблемы риск развития осложнений
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
ФИО пациента Яруллин Марат Фатыхович
Цель краткосрочная, срок – головная боль купируется в течении 3 дней.
Цель долгосрочная, срок – полное выздоровление к выписке
| Дата планирования | План действий | Мотивация действий | Периодичность, кратность реализации | Дата прекращения реализации | Оценка |
| Беседа | Введения ЗОЖ | Краткосрочная цель: Цель достигнута Долгосрочная цель: цель достигнута | |||
| Измерения t тела | Контроль за состоянием | ||||
| Измерение АД | Контроль за состоянием | ||||
| Выполнения врачебных назначений | Выздоровление пациента | ||||
| Подготовка к УЗИ сердца | Правильный результат анализа, без ошибок со стороны пациента во время ее проведения |
Лист дополнительных исследований 1
| Дополнительное исследование, назначенное врачом | Диагностическая значимость 2 | Подготовка пациента |
| УЗИ сердца | Безопасная манипуляция, уточнение диагноза | Подготовки не требует |
| Кровь на RW | Выявления пациента с ВИЧ инфекцией | натощак (последний прием пищи должен быть за 6-12 часов до анализа)- |
Профилактические рекомендации пациенту при выписке из стационара
Сестринская карта стационарного больного стенокардия образцы заполнения
ОТС – 0,49, что свидетельствует о наличии концентрической гипертрофии ЛЖ.
Состояние после АКШ, протезирования аортального клапана (2001 г.). Концентрическая гипертрофия левого желудочка. Расширение полости левого предсердия. Диффузное снижение сократительной способности ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность трикуспидального клапана 2 ст. Недостаточность аортального клапана 1 ст. Запирательная функция протезированного клапана удовлетворительная. Легочная гипертензия 2 ст.
5. Флюорография
Органы грудной клетки в пределах возрастной нормы. Корни легких структурны. Сердце со значительным увеличением левого желудочка. Синусы свободны.
6. ЭКГ
От 09.11.10:
Среднепредсердный ритм, ЧСС 71 удар/мин. Нормальное положение ЭОС. Предсердные экстрасистолы. Гипертрофия левого желудочка. Выраженные изменения миокарда боковой и нижней стенки левого желудочка. Рубцовые изменения верхнебоковой стенки левого желудочка.
От 17.11.10:
Ритм синусовый. ЧСС=93/мин, отрицательный Т в I, II, III, aVF; V2-V6
Индекс Соколова – 37мм (> 35мм)
IХ. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса. Атеросклероз В/А, АКШ в 2001г. Атеросклеротический аортальный порок. Протезирование АК в 2001г. НК IIБ ст. ХСН IV à III. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Гипертрофия концентрическая ЛЖ. Нарушение диастолической функции. Дислипидемия IIb.
Диагноз «Ишемическая болезнь сердца» поставлен на основании:
-перенесенных аортокоронарного шунтирования и протезирования аортального клапана в 2001 году.
Повышенный уровень ЛПНП, ХС, триглицеридов
Диагноз «Стенокардия напряжения III функционального класса» поставлен на основании:
-жалоб (боль за грудиной, купирующаяся нитроглицерином, и одышка, возникающие при минимальной физической нагрузке вставании с кровати, несколько шагов по коридору);
-повышенное АД, тахикардия;
-ЭКГ от 17.11.10 (отрицательный зубец Т в I, II, III, aVF; V2-V6)
-ЭхоКГ 15.11.10 (ТМЖП-1,3; ТЗСЛЖ-1,2; ФВ-39%)
Диагноз «атеросклероз венечных артерий, АКШ в 2001г» поставлен на основании истории настоящего заболевания.
Диагноз «Атеросклеротический аортальный порок. Протезирование АК в 2001г» поставлен на основании истории настоящего заболевания.
Диагноз «недостаточность кровообращения стадии IIБ» поставлен на основании:
– Одышки, возникающей при физической нагрузке;
– отеков лодыжек и стоп;
– влажных хрипов при аускультации грудной клетки;
Диагноз «Хроническая сердечная недостаточность III степени» поставлен на основании:
– одышки, возникающей при минимальной физической нагрузке;
– влажных хрипов в легких;
– отеков на лодыжках.
Диагноз «гипертоническая болезнь III ст., риск 4» поставлен
1) на основании повышения систолического АД более 140 мм рт.ст.
2) методом исключения вторичных артериальных гипертензий:
-ренопаренхиматозной (отсутствие гипернатриемии, протеинурии, цилиндрурии, высокой концентрации креатинина в крови, УЗИ-признаков поражения почек),
-вазоренальной (отсутствие гипокалиемии, ретинопатии, симметричность почек на УЗИ),
-эндокринных (отсутствие патологий надпочечников: гипокалиемии; щитовидной железы: ЧСС=74),
-лекарственных (пациент не принимает α-адреномиметики, карбеноксолол, трициклические антидепрессанты, глюкокортикоиды).
III стадия поставлена на основании сочетания АГ с поражением органов-мишеней с нарушением их функций:
-гипертрофия ЛЖ (ЭхоКГ от 15.11.10);
Риск 4 (группа очень высокого риска), т.к. АГ ассоциирована стенокардией, атеросклерозом в/а, АКШ(2001г.), атеросклеротическим аортальным пороком, протезированием АК (2001г), дислипидемией IIb.
Нарушение азотовыделительной функции. СКФ=53, что соответствует ХБП III ст. по NKF.
Х. Лечение и его обоснование
· ограничение потребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1 – 2 г/сут во избежание компенсаторной активации РАС),
· ограничение углеводов и жиров,
· умеренная двигательная активность (30 – 50 минут ходьбы или плавания в день).
2) Лекарственная терапия:
-Corvedilol 12,5мг 2 р/д
Карведилол- α-β-адреноблокатор. Снижает сердечный выброс (блок β-адренорецепторов) и тонус периферических сосудов (блок α1-адренорецепторов).
-Verospironi 25мг 2 р/д
Верошпирон – калий сберегающий диуретик. Блокируя альдостероновый рецептор, снижает синтез белков натриевых каналов и Na,K-АТФазы, поэтому снижает реабсорбцию натрия и секрецию К. В связи с чем снижает объем циркулирующей крови и нагрузку на сердце.
-Моночинкве 40мг 2 р/д
Моночинкве – изосорбита мононитрат. Снижая содержание кальция в цитоплазме гладких мышц сосудов, расширяет сосуды, снижает давление.
– Metоprololi 25 мг 2 р/д
Метопролол – кардиоселективный β-адреноблокатор. Ослабляя и урежая сокращения сердца, снижает потребность сердца в кислороде, что клинически проявляется уменьшением повторных эпизодов ишемии миокарда, а также повторных инфарктов миокарда в течение первых 6 нед. Кроме того, метопролол, являясь β-адреноблокатором, даёт антиаритмический эффект.
– Enalaprili 5,0 мг 2 р/д.
Эналаприл – ингибитор АПФ, гипотензивное средство, уменьшает нагрузку на сердце. Блокриует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих простагландинов. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, снижение АД. Блокируя образование ангиотензина II, расширяет артериальные и венозные сосуды, снижает артериальное и венозное давление (уменьшает пост- и преднагрузку на сердце). Уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на симпатическую нервную систему и продукцию альдостерона. Снижение чрезмерной нагрузки на сердце способствует повышению сократимости сердца и уменьшению сердечной недостаточности.
Сестринская история стационарного больного
Сбор выходных данных пациента, больного пневмонией. Составление листов объективного и субъективного обследования пациента. Формирование дневника сестринского наблюдения и регистрации действий медицинского работника. Разработка выписного эпикриза.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 04.02.2014 |
| Размер файла | 48,3 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Сестринская история стационарного больного
Наименование лечебного учреждения ЧРБ№2
Дата и время выписки на момент курации не выписан
Кем направлен больной Бригадой скорой помощи
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть), через 72_часов после начала заболевания, получения травмы
госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)
Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)
Отделение терапевтическое Палата_7
Переведён в отделение ———- Проведено койко-дней
Пол_муж сестринский пациент обследование
Возраст_52 года (полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 месяца -дней)
Место работы, должность газоэлектросварщик, г. Подольск_
Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие _влияние вредных факторов на дыхательные пути, зрение; часто работа под открытым небом ( риск переохлаждения)
Для инвалидов род и группа инвалидности __нет_
Постоянное место жительства (телефон)
Аллергологический анамнез: лекарственные препараты не выявлены
Пищевые аллергены ___апельсины ____________ другое
Побочное действие лекарств ___отрицает_
название препарата, характер побочного действия
Эпидемиологический анамнез _со слов больного коллега подкашливал на работе, инъекций и оперативных вмешательств за последние 6 месяцев не было
(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)
Врачебный диагноз __Двусторонняя очаговая пневмония
Сестринские диагнозы _лихорадка 39,2, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, головная боль, слабость, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, головокружение при изменении тела из положения лежа в вертикальное
1. Причина обращения, самооценка состояния _лихорадка 39,2; одышка, кашель, болезненность в груди
2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь
3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __есть_
4. Ожидаемый результат _выздоровление_
5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное
6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _пациент, медицинская документация, медицинский персонал, жена
7. Жалобы пациента в настоящий момент _жар, кашель, одышка, головная боль, сильная слабость
8. Дата заболевания _14.04.13г._ Причина _14.04. сильно замерз на работе (работали на открытом воздухе), вечером почувствовал жар, заложенность в груди, температура 38,1; выпил чай с малиной и медом, пропотел, утром (15.04.) температура 37,2, пошел на работу; в течение дня была сильная слабость, потливость, потеря аппетита, вечером температура 37,8, принял Колдрекс, утром (16.04) температура 37,0; пошел на работу, но чувствовал сильную слабость, кашель, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины; с работы отпросился, вечером температура 39,2; жена вызвала скорую помощь, которая доставила больного в ЧРБ№2 терапевтическое отделение
При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений
9. Что провоцирует ухудшение _подъем с постели сопровождается головокружением
10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _Колдрекс
11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _временная утрата трудоспособности
1. Условия, в которых рос и развивался __рос в благополучной семье, в развитие от сверстников не отставал
2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. _благоприятная
3. Перенесённые заболевания, операции _ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина, спленэктомия
4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет
5. Гинекологический анамнез –
последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, ______количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)______
6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __апельсины (зуд кожи)_
7. Особенности питания (что предпочитает) _вареники, котлеты запеченные, картофель жареный_
8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 15 лет около пачки в день, вечером любит провести время с бутылочкой пива
9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _православный; увлечения – рыбалка
10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _муж, отец, коллега, друг; средний материальный достаток
11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Рост __175 см______ Вес ___76 кг_____ Должный вес ___75 кг
4. Температура тела __39,2_____
5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:
— цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
— тургор __в норме_____ влажность __потливость кожи
— дефекты __послеоперационные рубцы_
расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ______
повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)
— отёки: да, нет _нет______________
— придатки кожи: ногти __в норме___ волосы ___не выявлен _
ломкость, грибковые поражения, педикулез
6. Лимфоузлы увеличены: да, нет __не увеличены_локализация
7. Костно-мышечная система (указать локализацию):
— деформация скелета (суставов): да, нет ___нет_
— возможность ротации; да, нет ___нет_
— атрофия мышц: да, нет ___нет_
— адаптивные реакции (при ампутации, парализации) __
8. Дыхательная система:
— изменения голоса: да, нет_нет число дыхательных движений _28 в мин.
— дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) болезненное
— характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
— экскурсия грудной клетки – симметричность: да, нет
— кашель: сухой, влажный (подчеркнуть), с трудноотделяемой мокротой
— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом, слизисто-гнойная, скудная
— количество мокроты:__15 мл_
9. Сердечно-сосудистая система:
— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) __118 уд. в мин_, нормального наполнения и напряжения_
— АД на двух руках: левая _100/60 мм рт. ст., правая __100/65 мм рт. ст.
— боли в области сердца (подчеркнуть) нет
? характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)
? локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)
? иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)
? сердцебиение (постоянное, периодическое)
? факторы, вызывающие сердцебиение
? чем купируются боли
— отёки: да, нет (локализация) __нет_
— обморочные состояния __нет
— головокружение __при перемене положения тела
— онемение и чувство покалывания конечностей __отрицает_
10. Желудочно-кишечный тракт:
— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ___снижен_
— глотание: нормальное, затруднено ___нормальное_
— съёмные зубные протезы: да, нет _нет____ язык обложен: да, нет _нет____ тошнота, рвота: да, нет _нет___
— гиперсаливация, жажда __отрицает
— стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной
— живот: обычной формы, втянутый, плоский __обычной формы_
— увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет_
— асимметричен: да, нет __нет
— пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины __
11. Мочевыделительная система:
— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез
— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»
— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия
— симптом Пастернацкого __отрицательный_
— наличие постоянного катетера, стомы ___нет_
12. Эндокринная система:
— характер оволосения: мужской, женский;
— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;
— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.
13. Нервная система:
— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность __с частыми пробуждениями
— требуются ли снотворные: да, нет __нет_тремор: да, нет; нарушение походки: да, нет __
— парезы, параличи да, нет ________________________________
14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет) __
15. Проблемы семьи (пациента) _жене пациента потребуется сменить привычный распорядок дня, чтобы навещать мужа, обеспечить его питанием в соответствии с предписанной диетой_
НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.
Сестринская карта стационарного больного стенокардия образцы заполнения
ОТС – 0,49, что свидетельствует о наличии концентрической гипертрофии ЛЖ.
Состояние после АКШ, протезирования аортального клапана (2001 г.). Концентрическая гипертрофия левого желудочка. Расширение полости левого предсердия. Диффузное снижение сократительной способности ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность трикуспидального клапана 2 ст. Недостаточность аортального клапана 1 ст. Запирательная функция протезированного клапана удовлетворительная. Легочная гипертензия 2 ст.
5. Флюорография
Органы грудной клетки в пределах возрастной нормы. Корни легких структурны. Сердце со значительным увеличением левого желудочка. Синусы свободны.
6. ЭКГ
От 09.11.10:
Среднепредсердный ритм, ЧСС 71 удар/мин. Нормальное положение ЭОС. Предсердные экстрасистолы. Гипертрофия левого желудочка. Выраженные изменения миокарда боковой и нижней стенки левого желудочка. Рубцовые изменения верхнебоковой стенки левого желудочка.
От 17.11.10:
Ритм синусовый. ЧСС=93/мин, отрицательный Т в I, II, III, aVF; V2-V6
Индекс Соколова – 37мм (> 35мм)
IХ. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса. Атеросклероз В/А, АКШ в 2001г. Атеросклеротический аортальный порок. Протезирование АК в 2001г. НК IIБ ст. ХСН IV à III. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Гипертрофия концентрическая ЛЖ. Нарушение диастолической функции. Дислипидемия IIb.
Диагноз «Ишемическая болезнь сердца» поставлен на основании:
-перенесенных аортокоронарного шунтирования и протезирования аортального клапана в 2001 году.
Повышенный уровень ЛПНП, ХС, триглицеридов
Диагноз «Стенокардия напряжения III функционального класса» поставлен на основании:
-жалоб (боль за грудиной, купирующаяся нитроглицерином, и одышка, возникающие при минимальной физической нагрузке вставании с кровати, несколько шагов по коридору);
-повышенное АД, тахикардия;
-ЭКГ от 17.11.10 (отрицательный зубец Т в I, II, III, aVF; V2-V6)
-ЭхоКГ 15.11.10 (ТМЖП-1,3; ТЗСЛЖ-1,2; ФВ-39%)
Диагноз «атеросклероз венечных артерий, АКШ в 2001г» поставлен на основании истории настоящего заболевания.
Диагноз «Атеросклеротический аортальный порок. Протезирование АК в 2001г» поставлен на основании истории настоящего заболевания.
Диагноз «недостаточность кровообращения стадии IIБ» поставлен на основании:
– Одышки, возникающей при физической нагрузке;
– отеков лодыжек и стоп;
– влажных хрипов при аускультации грудной клетки;
Диагноз «Хроническая сердечная недостаточность III степени» поставлен на основании:
– одышки, возникающей при минимальной физической нагрузке;
– влажных хрипов в легких;
– отеков на лодыжках.
Диагноз «гипертоническая болезнь III ст., риск 4» поставлен
1) на основании повышения систолического АД более 140 мм рт.ст.
2) методом исключения вторичных артериальных гипертензий:
-ренопаренхиматозной (отсутствие гипернатриемии, протеинурии, цилиндрурии, высокой концентрации креатинина в крови, УЗИ-признаков поражения почек),
-вазоренальной (отсутствие гипокалиемии, ретинопатии, симметричность почек на УЗИ),
-эндокринных (отсутствие патологий надпочечников: гипокалиемии; щитовидной железы: ЧСС=74),
-лекарственных (пациент не принимает α-адреномиметики, карбеноксолол, трициклические антидепрессанты, глюкокортикоиды).
III стадия поставлена на основании сочетания АГ с поражением органов-мишеней с нарушением их функций:
-гипертрофия ЛЖ (ЭхоКГ от 15.11.10);
Риск 4 (группа очень высокого риска), т.к. АГ ассоциирована стенокардией, атеросклерозом в/а, АКШ(2001г.), атеросклеротическим аортальным пороком, протезированием АК (2001г), дислипидемией IIb.
Нарушение азотовыделительной функции. СКФ=53, что соответствует ХБП III ст. по NKF.
Х. Лечение и его обоснование
· ограничение потребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1 – 2 г/сут во избежание компенсаторной активации РАС),
· ограничение углеводов и жиров,
· умеренная двигательная активность (30 – 50 минут ходьбы или плавания в день).
2) Лекарственная терапия:
-Corvedilol 12,5мг 2 р/д
Карведилол- α-β-адреноблокатор. Снижает сердечный выброс (блок β-адренорецепторов) и тонус периферических сосудов (блок α1-адренорецепторов).
-Verospironi 25мг 2 р/д
Верошпирон – калий сберегающий диуретик. Блокируя альдостероновый рецептор, снижает синтез белков натриевых каналов и Na,K-АТФазы, поэтому снижает реабсорбцию натрия и секрецию К. В связи с чем снижает объем циркулирующей крови и нагрузку на сердце.
-Моночинкве 40мг 2 р/д
Моночинкве – изосорбита мононитрат. Снижая содержание кальция в цитоплазме гладких мышц сосудов, расширяет сосуды, снижает давление.
– Metоprololi 25 мг 2 р/д
Метопролол – кардиоселективный β-адреноблокатор. Ослабляя и урежая сокращения сердца, снижает потребность сердца в кислороде, что клинически проявляется уменьшением повторных эпизодов ишемии миокарда, а также повторных инфарктов миокарда в течение первых 6 нед. Кроме того, метопролол, являясь β-адреноблокатором, даёт антиаритмический эффект.
– Enalaprili 5,0 мг 2 р/д.
Эналаприл – ингибитор АПФ, гипотензивное средство, уменьшает нагрузку на сердце. Блокриует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих простагландинов. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, снижение АД. Блокируя образование ангиотензина II, расширяет артериальные и венозные сосуды, снижает артериальное и венозное давление (уменьшает пост- и преднагрузку на сердце). Уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на симпатическую нервную систему и продукцию альдостерона. Снижение чрезмерной нагрузки на сердце способствует повышению сократимости сердца и уменьшению сердечной недостаточности.
Читайте далее:
Загрузка...
